Modulo Safeguarding

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Recapito Telefonico*

Ruolo ricoperto (Atleta, Allenatore, Genitore, altro )*

Persona da Tutelare*

La persona da tutelare è minorenne ?

Si tratta di un singolo episodio ?

Segnalazione effettuata sulla base di

Si segnala:

Fatti raccontati da terzi.
Maltrattamento (fisico, psicologico, sessuale).
Violenza (fisico, psicologico, sessuale).

Descrivere il fatto segnalato riportando tutti gli elementi utili alla comprensione di quanto è accaduto( Data, luogo, ecc. )

Eventuali altri nominativi di persone a conoscenza del fatto

Acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, si dichiara di acconsentire al trattamento dei dati personali, necessari per i fini indicati nella suddetta informativa e dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni specificate. *

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